Bem-vindo(a) à Clínica AME!

Este documento detalha importantes informações sobre nossos procedimentos, políticas e sua interação conosco como paciente. Ele contém diretrizes essenciais sobre as consultas, tratamentos, comunicação com a clínica, e outros aspectos importantes da nossa relação paciente- clínica. Ao seguir com o processo de agendamento e realização da consulta, Vossa Senhoria confirmará a compreensão e concordância com os termos aqui estabelecidos.

1. ORIENTAÇÕES GERAIS SOBRE AS CONSULTAS MÉDICAS

1.1. A consulta médica é uma orientação de acordo com a avaliação médica, com ou sem prescrição, com ou sem receita, com ou sem relatório, com ousem atestado ou quaisquer documentos.

1.2. Atestados de comparecimentos só podem ser emitidos pelo médico ou profissional que realizou o atendimento.

1.3. Durante a consulta médica, é essencial esclarecer todas as suas dúvidas e conferir os dados e documentos fornecidos (tais como: dados pessoais, endereço, data, assinaturas, receitas, etc), pois a Clínica AME não se responsabiliza por perda, extravio, rasuras, ou danos aos documentos após a saída do consultório.

1.4. A perda dos documentos citados acima exige o agendamento de uma nova consulta para sua reposição. É fundamental manter esses documentos em segurança, visto que a equipe administrativa não tem acesso ao prontuário médico para impressão de segunda via. Portanto, é imprescindível que você os guarde adequadamente para evitar qualquer inconveniente.

1.5. Apenas os médicos estão capacitados para responder perguntas sobre receitas, relatórios, medicações ou sintomas.

1.6. O tempo exato da consulta médica pode variar conforme a complexidade do caso, o número de questões a serem abordadas, e as necessidades individuais de cada paciente.

1.7. Um médico não pode validar um relatório ou receita de outro médico sem realizar antes uma avaliação clínica do paciente.1.8. Receitas, atestados e relatórios só serão fornecidos após avaliação médica, de acordo com as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM).

1.9. Os médicos não são obrigados a redigir documentos (receitas,

relatórios ou outros documentos) exatamente como o paciente deseja, pois, a relação médico-paciente é baseada na autonomia do profissional de saúde e na necessidade de seguir padrões éticos e técnicos.

1.10. Os médicos têm o direito de decidir sobre a forma e o conteúdo dos documentos, baseando-se na avaliação clínica e nas diretrizes profissionais aplicáveis.

1.11. Se um paciente solicitar que um documento seja redigido de maneira específica e o médico optar por não atender essa solicitação, os serviços prestados serão cobrados normalmente, conforme as normas e valores estabelecidos.

1.12. A equipe administrativa não tem conhecimento dos acordos estabelecidos entre o profissional de saúde e o paciente, devido ao sigilo profissional.

1.13. É vedado o registo em áudio ou vídeo em qualquer ambiente da clinica, inclusive durante as consultas médicas.

1.14. De acordo com a LGPD, Lei nº 13.709/2018, a clínica está comprometida com a proteção da privacidade e dos dados pessoais dos pacientes e equipe, não sendo permitido fornecer dados de contato pessoal dos médicos sem o expresso consentimento destes.

1.16 É importante agendar consultas de seguimento com antecedência, preferencialmente após a consulta, para assegurar o melhor dia e horário na agenda, evitando interrupções no tratamento.

1.17 Se não for possível comparecer na consulta marcada, a ausência deve ser comunicada com antecedência mínima de 24 horas.

1.18 A Clínica AME não está credenciada por nenhum plano de saúde para a realização dos laudos psiquiátricos periciais, mas realiza consultas assistenciais, diagnósticos, e tratamentos, aceitando planos de saúde para esses serviços.

1.19. A nota fiscal será emitida exclusivamente no dia da consulta.

1.20. Declaro que fui devidamente informado(a) sobre os serviços de saúde que serão prestados na Clínica AME. Fui esclarecido(a) de que oatendimento será realizado por médicos, devidamente registrados no Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Além disso, estou ciente e aceito que meu atendimento poderá ser realizado por um médico com ou sem pós-graduação em psiquiatria ou com ou sem RQE em psiquiatria.

1.21. Estou ciente que devo manter conduta respeitosa e colaborativa nas

dependências da Clínica AME. O paciente e/ou o responsável legal está(ão) ciente(s) de que, mesmo em situações de agitação psicomotora, agressividade ou irritabilidade, qualquer ato que resulte em agressão física ou verbal contra profissionais, funcionários ou outros pacientes, ou que ofenda, desqualifique ou degrade publicamente a imagem, moral ou reputação da Clínica AME ou de seus colaboradores, bem como qualquer dano a objetos ou estruturas da clínica, poderá gerar responsabilização civil e criminal, nos termos da legislação vigente.

2. ORIENTAÇÕES SOBRE SESSÕES DE PSICOLOGIA E

NEUROPSICOLOGIA

2.1. A primeira sessão, em caso de menores de 18 anos, será realizada exclusivamente com o responsável legal, sem a necessidade de comparecimento do menor, tanto para Psicologia quanto Neuropsicologia.

2.2. A ausência na primeira sessão será automaticamente registrada pelo sistema como desistência, com desmarcação da agenda. O novo agendamento deverá ser solicitado diretamente à central de atendimento.

2.3. Todos os pacientes devem se apresentar à recepção antes da sessão para validação do atendimento e para receber a informação da sala onde ocorrerá o atendimento.

2.4. O paciente deverá apresentar documento oficial com foto e carteirinha do convênio no dia da sessão.

2.5. A assinatura das guias de convênio deverá ser feita a cada sessão, com uma assinatura por atendimento, conforme exigência contratual dos planos de saúde.

2.6. Quando se tratarem de sessões com atendimento particular, o pagamentodeverá ser realizado exclusivamente na recepção, antes da sessão. Nos casos de pacotes de sessões, a recepção emitirá as guias conforme o número contratado, sendo necessária a entrega de uma guia por sessão ao profissional.

2.7. Duração das sessões:

2.7.1 Psicologia: até 40 (quarenta) minutos por sessão.

2.7.2 Neuropsicologia: até 60 (sessenta) minutos por sessão.

2.7.3 Em caso de atraso do paciente, o tempo perdido será descontado da duração total.

2.8. Encaminhamentos obrigatórios no caso dos convênios:

2.8.1 Convênios FUNSA, FUSEX e MedHealth (Psicologia e Neuropsicologia): necessário apresentar encaminhamento médico e guia autorizada pelo convênio, sob pena de impossibilidade de atendimento.

2.8.2 Demais convênios (Psicologia): também poderá ser exigido encaminhamento médico, conforme regras contratuais.

2.8.3 A ausência de autorização do plano implicará na responsabilidade do paciente pelo pagamento integral da sessão, na modalidade particular.

2.9 Em caso de negativa de liberação do convênio, caberá ao paciente verificar diretamente junto ao plano de saúde os motivos da recusa.

2.10 Caso o convênio não autorize, o paciente declara estar ciente de que assumirá integralmente os custos das sessões na modalidade particular.

2.11. O retorno de pacientes em lista de espera ocorrerá exclusivamente com base nas preferências informadas (horário, dia ou profissional). Caso haja compatibilidade, a clínica entrará em contato. O paciente também poderá consultar a disponibilidade semanalmente.

2.12. Se o paciente não puder comparecer à sessão, deverá comunicar com antecedência mínima de 24 horas. A ausência sem aviso poderá comprometer o atendimento futuro e/ou gerar cobrança conforme política da clínica.

2.13. Caso o paciente não se sinta à vontade com o profissional designado, poderá solicitar a mudança de profissional junto à recepção, sem prejuízo do tratamento.

2.14. É terminantemente vedado o registro em áudio ou vídeo das sessões dePsicologia e Neuropsicologia.

2.15. A equipe administrativa não tem acesso ao conteúdo das sessões ou aos acordos estabelecidos entre paciente e profissional, resguardado o sigilo ético.

2.16. A clínica zela pela privacidade e proteção de dados dos pacientes e da equipe, sendo vedado o repasse de contatos pessoais dos profissionais sem autorização expressa.

3. REGRAS PARA RETORNO DE CONSULTAS MÉDICAS

3.1. Pacientes com doenças de tratamento contínuo não têm direito a uma consulta de retorno.

3.2. Uma segunda consulta, independentemente do prazo, não é considerada como retorno e será cobrada normalmente.

3.3. O retorno médico não é um direito garantido ao paciente.

3.4. Caso surjam novas condições, sintomas ou dúvidas, será necessário agendar uma nova consulta.

3.5. É possível agendar uma consulta de retorno sem pagamento apenas se for para apresentar exames relacionados/solicitados na consulta anterior, dentro do prazo de 14 dias, e obrigatoriamente com o mesmo médico que os solicitou.

3.6. Seguimos as diretrizes estabelecidas na Resolução do CFM 1.958, de 15 de dezembro de 2010.

4. LAUDOS PSIQUIÁTRICOS PERICIAIS

4.1. Oferecemos serviços de laudos psiquiátricos periciais exclusivamente na modalidade particular. Para agendar, é possível entrar em contato com nossa recepção ou pela Central de Atendimento pelo número: 61 3264-1001.

4.2. Esses laudos são solicitados para diversos fins, como concursos públicos, testamento, adoção, interdição, comprovação de capacidade laborativa, entre outros. Para obter esse laudo é necessário agendar consulta com um médico específico para atendimento pericial e isto deve ser informado no momento do agendamento.

4.3. Não estamos credenciados por nenhum plano de saúde para a realização dos laudos mencionados no item 3.2.4.4. Antes de realizar sua consulta, é importante informar aos nossos atendentes sua necessidade específica.

4.5. Ao iniciar o processo de diagnóstico psiquiátrico, incluindo condições como o transtorno do espectro autista (aqui sugiro colocar outras possíveis doenças, para não ficar direcionado ao TEA) , é importante que você entenda como ele funciona. O relatório psiquiátrico que você receberá é resultado de um processo cuidadoso que abrange várias etapas, como entrevistas clínicas, consultas médicas e avaliações neuropsicológicas realizadas por psicólogos especializados.

4.6. É fundamental saber que o diagnóstico só é concluído após uma análise completa de todas essas avaliações. A avaliação neuropsicológica é uma parte importante do processo, mas não é suficiente por si só para determinar um diagnóstico final. Em alguns casos, pode ser necessário realizar exames adicionais, como exames de imagem ou laboratoriais.

5. PRONTO ATENDIMENTO PSIQUIÁTRICO

5.1. Em situações de urgências psiquiátricas, recomendamos que, caso não seja possível o contato com seu médico assistente, busque o Pronto

Atendimento disponível em nossas unidades com previsão de atendimento de domingo a domingo na unidade da ASA SUL e de segunda a sábado em TAGUATINGA, das 8h às 18h. Entre em contato para confirmar os horários de funcionamento do nosso Pronto Atendimento por meio da Central de Atendimento pelo número: 61 3264-1001.

5.2. Se seu convênio estiver credenciado ao nosso Pronto Atendimento, é possível retornar a qualquer momento, sem necessidade de agendamento prévio. Neste caso, não há prazo mínimo exigido pela operadora de plano de saúde para uma nova consulta.

5.3. Caso seu plano não seja credenciado, o atendimento será realizado na modalidade particular.

5.4. O atendimento presencial na unidade de pronto antedimento será realizado por ordem de chegada. Já o atendimento on-line, que está disponível apenas na modalidade particular, será realizado por ordem de confirmação do pagamento da consulta.

5.5 Em casos de emergência, como agitação psicomotora, intercorrências agudas, surtos psicóticos, episódios de agressividade, tentativas de suicídio, ou qualquer situação que envolva risco à vida, o paciente deve serimediatamente encaminhado ao Pronto Socorro mais próximo de sua residência, garantindo atendimento adequado e imediato.

5.6 Autorizo a aplicação de medicamentos via intramuscular ou endovenosa, se necessário, mediante assinatura de termo de consentimento específico.

6. SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE DOCUMENTOS MÉDICOS (PRONTUÁRIOS E

RELATÓRIOS)

6.1. Para garantir a segurança, privacidade e confidencialidade das informações contidas nos documentos de saúde, o procedimento para para solicitação e entrega de prontuários médicos e relatórios médicos seguirá as diretrizes abaixo, observadas as peculiaridades de cada tipo de documento (prontuários ou relatórios), conforme descrito nos itens seguintes.

6.2. Solicitação: O paciente ou seu responsável legal deve formalizar o o requerimento de cópia de prontuários e/ou relatórios presencialmente, mediante um requerimento manuscrito, que deverá ser entregue diretamente à recepção a ser entregue diretamente na recepção da unidade em que os atendimentos ocorreram.

6.2.1 O prazo para entrega é de até:

▪ 30 (trinta) dias úteis após o pagamento do boleto, no caso de prontuário médico;

▪ 30 (trinta) dias úteis a contar da solicitação, no caso de relatório médico, sendo dispensado pagamento.

6.3. Custos Associados (para prontuários médicos): Os custos relativos à impressão e/ou cópias do prontuário médico serão informados previamente ao solicitante, com base na quantidade de páginas (o valor cobrado não tem finalidade lucrativa, visando exclusivamente cobrir os custos operacionais).

6.3.1. O pagamento será realizado via boleto bancário, emitido após o recebimento do requerimento pela recepção. A impressão somente será realizada após a confirmação do pagamento. Caso o boleto não seja pago em até 30 (trinta) dias, a solicitação será descartada, sendo necessário novo requerimento.

6.4. Preparação e Notificação: Confirmado o pagamento (para prontuário)ou recebida a solicitação (para relatório), a clínica providenciará a impressão ou elaboração dos documentos. O solicitante será notificado quando os documentos estiverem prontos para serem retirados na unidade da Clínica AME – Assistência Mental de de Taguatinga/DF.

6.5. Retirada: O solicitante terá um prazo de 30 dias após a notificação para retirar os documentos, mediante apresentação de um documento de identidade oficial com foto e documentação comprobatória nos casos de responsável legal. Caso os documentos não sejam retirados dentro deste período, serão incinerados, e será necessário um novo requerimento. Em caso de obtenção do prontuário, poderá ser exigido um novo pagamento, caso se aplique. A retirada é pessoal e intransferível, exceto mediante apresentação de procuração com poderes específicos para tal fim. A entrega do prontuário será realizada exclusivamente em forma impressa.

6.6. As informações relativas ao tratamento do paciente, tais como prontuários, laudos ou receituários, estão protegidas por sigilo médico e só podem ser entregues a terceiros mediante ordem judicial ou por meio de autorização específica do próprio paciente.

7. COMUNICAÇÃO COM A CLÍNICA

7.1. Para garantir a melhor assistência e a segurança das suas informações, a comunicação com a Clínica AME deve ser feita exclusivamente pelo canal único de comunicação disponível via WhatsApp pelo número 61 3264-1001.

7.2. Atendimentos e esclarecimentos de dúvidas são realizados somente por este meio, não serão respondidos por redes sociais (ex: Instagram, Facebook, LinkedIn, google), entre outros.

7.3. O paciente concorda em encaminhar quaisquer reclamações, críticas, ou sugestões exclusivamente através do canal oficial da Clínica, tendo em vista que a comunicação direta é o meio mais efetivo para resolução de quaisquer descontentamentos ou mal-entendidos. Este canal foi criado para garantir a eficiência e eficácia na gestão e resolução de quaisquer questões apresentadas, assegurando privacidade e atenção dedicada.

7.4. Na hipótese de ser comprovado que o paciente agiu com má-fé ao realizar reclamações infundadas, difamatórias ou caluniosas por meio de plataformas externas, a Clínica reserva-se o direito de tomar as medidas judiciais cabíveis para proteger sua reputação e integridade.

8. SOBRE OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS8.1

Declaro que fui informado(a) e compreendi o propósito e a natureza dos procedimentos terapêuticos aos quais serei submetido(a). Reconheço que:

8.1.1 Todos os procedimentos, tratamentos e aplicações envolvem riscos, inclusive risco de vida e eventos adversos;

8.1.2 Cada pessoa pode responder de maneira distinta aos tratamentos propostos;

8.1.3 Não foi garantido nem prometido qualquer tipo de resultado, melhora ou cura1

8.2 Autorizo, desde já, a equipe médica da AME a realizar as investigações necessárias ao diagnóstico, assim como executar tratamentos e outras condutas médicas julgadas necessárias para meu caso.

9. CIÊNCIA SOBRE POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES

9.1 Tenho ciência de que, em determinadas circunstâncias, o tratamento poderá evoluir com complicações inusitadas. Compreendo ainda que:

9.1.2. A prática médica não é uma ciência exata;

9.1.3. Não há garantias ou certezas quanto aos resultados dos tratamentos realizados.

10. DESPESAS ADICIONAIS E OBJETOS PESSOAIS

10.1 Estou ciente e concordo que:

10.1.1 Despesas extras, como exames laboratoriais, remoção para o Sistema Único de Saúde (SUS), medicamentos para controle de enfermidades ou crises, entre outras, serão de minha responsabilidade para quitação junto à AME;

10.1.2. Caso ocorra necessidade de atendimento hospitalar, as despesas hospitalares também serão de minha responsabilidade e/ou do meu acompanhante (responsável legal);

10.1.3 A AME não se responsabiliza por perda, extravio ou danos a objetos e pertences pessoais dentro das dependências da clínica.

Ao prosseguir com o atendimento, confirmo que li, compreendi e concordo com todos os termos e condições aqui estabelecidos.

PARTE IITERMO DE CIÊNCIA E CONSENTIMENTO SOBRE

PROCEDIMENTOS DE APLICAÇÃO ENDOVENOSA E

INTRAMUSCULAR (VITAMINAS E INJETÁVEIS)

1. AUTORIZAÇÃO E NATUREZA DO PROCEDIMENTO

1.1. Autorizo, de forma livre, voluntária e consciente, a equipe médica da Clínica AME – Assistência Mental a realizar:

1.1.2 Administração de vitaminas, minerais, aminoácidos ou medicamentos por via endovenosa (EV), intramuscular (IM), subcutânea (SC) ou nasal, conforme prescrição;

1.1.3 Quetaminoterapia (uso de quetamina/cetamina/escetamina), realizada pelos médicos Dr. Hoel Mendes (CRM-DF 16.632), Dra. Márcia

Mossurunga (CRM-DF 007848) ou outros profissionais habilitados da equipe da clínica.

1.2. O(a) paciente poderá revogar este consentimento a qualquer tempo, mediante notificação por escrito.

2. FINALIDADES E INDICAÇÕES ESPECÍFICAS

2.1. No caso das substâncias Sacarato de Óxido Férrico e Quetaminoterapia,

estou ciente que:

2.1.1 Sacarato de Óxido Férrico serve para reposição ou complementação de ferro, para formação de hemoglobina e hemácias e melhora do transporte de oxigênio.

2.1.2. Quetaminoterapia: o uso “off-label” da cetamina para pacientes com resposta insuficiente a tratamentos convencionais, conforme Parecer CFM nº 20/2024.

3. INFORMAÇÕES, ALTERNATIVAS E CONSENTIMENTO

ESCLARECIDO

3.1. O paciente declara ter recebido explicações claras sobre:

3.1.1 A natureza, os objetivos e o uso off-label da quetamina;3.1.2 As alternativas terapêuticas (ex.: reposição oral de ferro), com seus respectivos riscos e benefícios;

3.1.3 Os possíveis efeitos colaterais e a possibilidade de insucesso ou recidiva;

3.1.4 O direito à autonomia e à livre escolha, podendo revogar o consentimento a qualquer momento.

4. VIAS DE ADMINISTRAÇÃO E MONITORAMENTO

4.1. A administração poderá ser feita por via EV, IM, SC ou nasal, sempre em ambiente controlado e com monitoramento de sinais vitais, conforme avaliação da equipe clínica.

5. RISCOS E REAÇÕES ADVERSAS

5.1. Estou ciente que existem riscos e reações adversas, tais como:

5.1.1. Locais: dor, hematoma, inchaço, calor, vermelhidão, sangramento, inflamação ou infecção.

5.1.2. Sistêmicos: náusea, cefaleia, tontura, hipotensão, desconforto abdominal, sudorese, distúrbios do sono, aceleração do metabolismo.

5.1.3. Alérgicos: reações de leves a graves, incluindo anafilaxia.

5.1.4. Específicos da Quetamina: sonolência, agitação psicomotora, hipertensão, taquicardia, dissociação (sensação de desconexão da realidade).

5.5. Declaro não possuir alergia conhecida ao Sacarato de Óxido Férrico, à cetamina ou a quaisquer componentes. Em caso de reação adversa, comprometo-me a buscar atendimento hospitalar imediato.

6. LIMITAÇÕES DA MEDICINA E CIÊNCIA DO PROCEDIMENTO

6.1. Reconheço que:

6.1.1 Todo procedimento médico envolve riscos, inclusive risco de vida;

6.1.2 A medicina não é exata e não oferece garantias absolutas;

6.1.3 Podem ocorrer intercorrências clínicas a qualquer tempo;

6.1.4 O acompanhamento posterior pode ser necessário;6.1.5 A equipe médica adotará as medidas emergenciais que julgar adequadas.

7. ORIENTAÇÕES PRÉ-PROCEDIMENTO (PARA QUETAMINA)

7.1 Jejum de 8 horas para alimentos sólidos e 2 horas para líquidos;

7.2 Medicações habituais permitidas até 2h antes (com pequena quantidade de água);

7.3 Obrigatória presença de acompanhante maior de 18 anos;

7.4 Proibido dirigir, operar máquinas ou conduzir motocicleta no dia da sessão.

8. RESPONSABILIDADES DO PACIENTE

8.1 Comprometo-me a:

8.1.1. Informar corretamente meu histórico clínico, uso de medicamentos e alergias;

8.1.2. Não omitir informações relevantes ao tratamento;

8.1.3. Buscar atendimento emergencial em caso de intercorrência;

8.1.4. Arcar com eventuais despesas decorrentes de complicações ou

insucessos do procedimento, inclusive em tratamentos com quetamina ou ferro.

9. CONDIÇÕES FINANCEIRAS E VALIDADE DE CRÉDITOS

9.1. O pagamento é realizado de forma antecipada, via PIX, débito ou crédito;

9.2. Custos adicionais são faturados em até 2 dias, com vencimento imediato;

9.3. Em caso de inadimplemento serão devidos os seguintes encargos: multa de 2%, juros de 1% ao mês, correção pelo IPCA/IBGE e responsabilização por honorários advocatícios e custas judiciais;

9.4. A responsabilidade de pagamento é do paciente, mesmo que via convênio ou liminar;

9.5 Os créditos adquiridos são válidos por até 3 meses. Após esse prazo, não haverá reembolso.10.

CONSENTIMENTO PARA USO DE IMAGEM

10.1. Autorizo, de forma gratuita e por tempo indeterminado, o uso de minha imagem, voz e nome para fins institucionais, promocionais, científicos ou educativos, em qualquer mídia, física ou digital.

11. DECLARAÇÃO DE VERACIDADE E ACESSO A REGISTROS

CLÍNICOS

11.1 Declaro que todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras e autorizo o acesso a meus registros clínicos anteriores, bem como a solicitação de exames complementares, se necessário, para minha segurança e continuidade do tratamento.

12. DISPOSIÇÕES GERAIS

12.1. Reconheço que serei atendido por profissional habilitado e regularmente inscrito no respectivo conselho de classe (CRM, CRP, COREN).

12.2. Declaro estar ciente de que qualquer comportamento agressivo, ofensivo ou desrespeitoso por parte minha ou de meus acompanhantes poderá acarretar responsabilidade civil, criminal e financeira, nos termos da legislação vigente.

Ao prosseguir com o atendimento, confirmo que li, compreendi e concordo com todos os termos e condições aqui estabelecido.